Гингивит или пародонтит? Как отличить воспаление дёсен

Десна, связка, которая удерживает зуб в лунке, и кость челюсти вокруг корня — не отдельные детали, а одна система: опорный аппарат зуба, по-научному пародонт (Parodontium). Отсюда и название болезни — пародонтит в буквальном смысле означает воспаление этого опорного аппарата, а не просто «десны».

Оба состояния начинаются одинаково — с зубного налёта (Plaque), бактериальной плёнки у линии десны, которая раздражает ткань и вызывает воспаление. Подробно о том, что именно провоцирует это воспаление, мы разбирали отдельно: Почему воспалилась десна?. Разница между гингивитом и пародонтитом — не в причине, а в том, как далеко воспаление зашло.

Гингивит — воспаление остаётся в пределах мягкой ткани десны. Десна краснеет, отекает, легко кровоточит, но кость и связка ещё не затронуты. Как только причину убирают — снимают налёт и зубной камень (Zahnstein), налаживают гигиену, — ткань восстанавливается полностью. Это ключевое свойство гингивита: он обратим.

Пародонтит — то же воспаление спускается глубже и добирается до волокон связки и кости вокруг корня. Организм в ответ на бактерии начинает разрушать собственную костную ткань — по сути, это защитная реакция, которая заходит слишком далеко. Между зубом и десной образуется пародонтальный карман (Zahnfleischtasche) — щель, куда бактериям попасть легко, а зубной щётке — почти невозможно, поэтому процесс сам себя подпитывает. Потерянные кость и связка заново не отрастают: лечение может остановить разрушение и стабилизировать ситуацию, но не вернуть то, что уже потеряно. Поэтому пародонтит называют необратимым.

Дальше — как каждое из состояний выглядит на практике и как его на самом деле проверяют.

Типичная картина при гингивите:

— десна краснеет или приобретает синюшный оттенок вместо здорового бледно-розового;

— появляется отёк, край десны выглядит рыхлым, а не плотно прилегающим к зубу;

— при чистке зубов, особенно нитью, легко появляется кровь — сама по себе она ещё не повод для паники (честный разбор её опасности — в статье Кровоточат дёсны — насколько это опасно?);

— иногда десна слегка чувствительна, но острой боли обычно нет;

— зуб не шатается, десна не оседает, форма зубного ряда не меняется.

Лёгкий, недавно возникший гингивит — самая частая причина того, что дёсны вообще привлекают к себе внимание, и хорошая новость касается именно этой стадии: если сразу заняться гигиеной и, если нужно, снять зубной камень у стоматолога, десна возвращается в норму за одну-две недели без всяких последствий. О том, в каких случаях воспаление действительно проходит само, а в каких нет, мы разбирали отдельно и честно: Может ли воспаление дёсен пройти само?.

Пародонтит начинается почти так же незаметно, но постепенно добавляются признаки, которых у гингивита не бывает:

— дёсны заметно оседают, зуб визуально выглядит «длиннее», чем раньше;

— появляются щели между зубами, которых раньше не было, — зубы слегка расходятся или сдвигаются;

— при надавливании на десну иногда выделяется гной;

— неприятный запах изо рта не проходит после чистки;

— зуб постепенно начинает шататься — как правило, уже на развитой стадии;

— жевать становится неприятно или даже больно — тоже чаще признак поздней стадии, а не ранней.

Важная и не самая очевидная деталь: пародонтит на ранней и средней стадии почти никогда не болит. Разрушение кости само по себе острой боли не даёт — именно поэтому процесс годами остаётся незамеченным, пока не зайдёт достаточно далеко. Это не повод тревожиться перед каждым визитом к стоматологу, а, наоборот, главный аргумент в пользу регулярных осмотров: отсутствие боли не означает отсутствие проблемы.

Раз на глаз гингивит от пародонтита не отличить, диагноз строится на двух простых и не пугающих исследованиях.

Зондирование карманов. Стоматолог берёт пародонтальный зонд — тонкий инструмент с миллиметровой шкалой на кончике — и аккуратно измеряет глубину щели между зубом и десной вокруг каждого зуба. Ощущается это как лёгкое давление, не боль. У здоровой десны эта щель (десневая борозда) неглубокая — как правило, не больше 3 мм, и зонд не вызывает кровь. Если карман глубже и при этом кровоточит, это уже признак воспаления; насколько глубоко — настолько дальше зашёл процесс. Даже самая старательная домашняя гигиена реально достаёт лишь на 2–3 мм ниже линии десны — глубже щётка и нить физически не работают, отсюда и разница между «почистить самому» и «нужна помощь стоматолога».

Для быстрой ежегодной проверки используется упрощённый вариант — пародонтальный скрининг-индекс (PSI): врач за пару минут проверяет карманы по всей полости рта и получает общую картину. Если PSI показывает отклонение, дальше проводят более подробное измерение у каждого зуба — это и есть полноценная диагностика пародонтита.

Рентген-снимок. Зонд показывает глубину кармана, но не может напрямую показать, сохранилась ли кость. Для этого нужен рентген-снимок (Röntgen): на нём виден уровень костной ткани вокруг корня зуба. Кость на своём обычном уровне и неглубокий карман — это гингивит. Снимок показывает убыль кости — это уже пародонтит, даже если по ощущениям десна беспокоит не сильно. В отдельных случаях, например при планировании более сложного лечения, дополнительную точность даёт объёмный 3D-снимок (DVT), но для обычной диагностики пародонтита, как правило, достаточно обычного рентгена.

Зонд и снимок вместе — единственный надёжный способ отличить гингивит от пародонтита. Ни один симптом по отдельности такой гарантии не даёт.

— лёгкое покраснение или кровь при чистке, которые проходят за одну-две недели более внимательной гигиены;

— карман до 3 мм при осмотре, без кровоточивости при зондировании.

— кровоточивость держится дольше двух недель, несмотря на аккуратную чистку с нитью;

— дёсны заметно осели, зуб выглядит «длиннее»;

— появились новые щели между зубами или зуб слегка сдвинулся;

— неприятный запах изо рта не проходит после чистки;

— зуб чуть заметно шатается;

— на осмотре стоматолог находит карманы глубже 3–4 мм, особенно с кровоточивостью.

Не уверены, пора уже на приём или можно понаблюдать ещё немного? Конкретные сроки и поводы не откладывать визит — в отдельной статье: Воспаление дёсен: когда пора к стоматологу?.

Разница между гингивитом и пародонтитом — это разница между «пройдёт без следа» и «придётся жить с последствиями». Пока воспаление ограничено десной, лечение простое: снять налёт и зубной камень, наладить гигиену дома — и ткань восстанавливается сама, обычно за одну-две недели. Похоже на потёртость на коже: пока не задет более глубокий слой, всё заживает бесследно.

Пародонтит устроен иначе. Лечение — снятие налёта и камня под линией десны, иногда с антибактериальной терапией, в развитых случаях с хирургическим этапом — останавливает разрушение и стабилизирует ситуацию, но уже потерянные кость и связку оно заново не отращивает. В отдельных случаях регенеративные методы могут частично восстановить утраченную костную ткань, но это скорее исключение, чем правило, и заранее рассчитывать на такой результат не стоит.

Честная оговорка без запугивания: путь от гингивита до заметного пародонтита — это обычно годы невылеченного воспаления, а не пара недель промедления. Пропустить пару чисток зубной нитью не страшно. А вот регулярные осмотры важны именно потому, что пародонтит на ранней и средней стадии почти не болит, — единственный способ поймать его вовремя — проверить, а не дожидаться, пока заболит.

Один из фактов, который меньше всего известен русскоязычным пациентам в Германии: лечение пародонтита сегодня далеко не всегда платная услуга.

Больничная касса (Krankenkasse) дважды в год оплачивает контрольный осмотр, а раз в два года на этом осмотре можно провести тот самый пародонтальный скрининг (PSI) — он входит в стандартное обеспечение (Regelversorgung) и ничего не стоит. Если по итогам осмотра и снимка стоматолог подтверждает диагноз «пародонтит», а не просто гингивит, он документирует находки — глубину карманов, снимки — и подаёт заявку на лечение в кассу; лечение должно быть одобрено заранее, до начала. С 1 июля 2021 года действует реформа, по которой касса покрывает не только саму чистку карманов, но и, при необходимости, более серьёзные шаги, а также поддерживающую терапию (unterstützende Parodontitistherapie, UPT) на протяжении до двух лет после лечения — раньше это в основном оставалось на пациенте. Инструктаж по домашней гигиене тоже теперь входит в стандартное обеспечение.

Отдельно стоит профессиональная чистка зубов (professionelle Zahnreinigung, PZR) — с полировкой и обработкой над линией десны: она обычно остаётся отдельной платной услугой и не входит автоматически в лечение пародонтита, хотя часть касс частично компенсирует её по бонусным программам. Точные условия стоит уточнить именно в своей кассе — они у разных касс отличаются.

Практический вывод: диагноз «пародонтит» — это не автоматически дорогое лечение за свой счёт. При подтверждённом диагнозе основная часть лечения, как правило, покрывается кассой, а значит, откладывать визит «чтобы не платить» чаще всего не имеет смысла — сам осмотр и подтверждение диагноза уже входят в стандартное обеспечение. Направление, которое в нашей практике занимается этим системным лечением, — лечение дёсен (пародонтология).