Кариес у детей: когда вести ребёнка к стоматологу?

Ориентир для первого визита — не «когда заболит», а «когда появился первый зуб». В Германии рекомендуют показать ребёнка стоматологу между 6 и 9 месяцами жизни: лечить в этом возрасте обычно ещё нечего, зато можно спокойно, без слёз и спешки, познакомить малыша с креслом, светом и звуками в кабинете — и это окупится в будущем.

Дальше предусмотрен график бесплатных осмотров, который в документах кассы называют FU (Früherkennungsuntersuchungen — «осмотры раннего выявления»):

— 6–9 месяцев — первый визит;

— 10–20 месяцев — второй;

— 21–33 месяца — третий;

— и ещё три осмотра в возрасте примерно от 2,5 до 6 лет.

По срокам эти визиты обычно совпадают с плановыми осмотрами у педиатра, так что удобно планировать их рядом.

С 6 лет, когда прорезаются первые постоянные жевательные зубы, начинается вторая программа — её называют IP (Individualprophylaxe, индивидуальная профилактика). Это уже не просто осмотр, а полноценная профилактика дважды в год: врач проверяет налёт (Plaque), показывает, как правильно чистить именно эти зубы, при необходимости наносит фторлак и покрывает защитным составом бороздки на жевательных зубах (подробнее — в разделе про профилактику ниже). Программа рассчитана на детей и подростков с 6 до 18 лет.

Если между плановыми визитами вы сами что-то заметили — не нужно ждать следующего осмотра по расписанию. Мы подробно разбирали, на какие признаки стоит обращать внимание, в статье Как распознать кариес: первые признаки и симптомы — многое из этого применимо и к детским зубам.

Самое частое возражение, которое слышит детский стоматолог: «Зачем лечить молочный зуб, он всё равно скоро выпадет?» Логика понятна, но у неё есть несколько слабых мест.

Во-первых, под каждым молочным зубом уже формируется зачаток постоянного зуба. Если кариес доходит до нерва и вызывает его воспаление (пульпит) или добирается до корня, инфекция физически находится рядом с этим зачатком — и в части случаев может отразиться на том, каким вырастет постоянный зуб. Это не значит, что любое пятнышко закончится проблемой, — но именно поэтому глубокий кариес молочного зуба не оставляют «само отболит».

Во-вторых, молочные зубы держат место в зубном ряду. Если жевательный зуб приходится удалить намного раньше срока, соседние зубы постепенно сдвигаются в освободившееся место — и когда постоянному зубу придёт время прорезаться, места для него может не хватить. Это одна из частых причин, по которым позже нужны брекеты, хотя начиналось всё с одной невылеченной дырки.

В-третьих, у молочных зубов эмаль и дентин тоньше, чем у постоянных, а полость с нервом внутри — относительно больше. Поэтому у детей кариес нередко проходит путь от пятна до глубокого повреждения быстрее, чем у взрослых: то, на что у взрослого зуба ушли бы годы, у молочного может занять несколько месяцев. Мы подробнее разбирали скорость этого процесса в статье Как быстро развивается кариес?.

И, наконец, больной зуб — это не отвлечённая проблема: ребёнку больно жевать, он хуже ест и хуже спит, иногда стесняется улыбаться, если кариес виден спереди.

При этом важно не впадать в крайность: не каждое пятнышко на молочном зубе — трагедия, и большинство детей проходят через детство с несколькими вылеченными зубами без каких-либо последствий. Речь не о панике, а о том, чтобы не игнорировать кариес осознанно только потому, что зуб «временный».

Отдельная история — так называемый бутылочный кариес (Nuckelflaschenkaries, в литературе также frühkindliche Karies, «кариес раннего детства»). Он появляется у совсем маленьких детей, обычно на верхних передних зубах, и часто застаёт родителей врасплох: вроде бы только что был чистый белый зуб — и вдруг на нём тёмная кайма у дёсны.

Механизм простой: если ребёнок подолгу и часто сосёт из бутылочки что-то сладкое — сок, подслащённый чай, компот, иногда и смесь, — особенно ночью, когда слюны выделяется меньше и она не успевает нейтрализовать кислоту, зубы долго контактируют с сахаром. Бактерии зубного налёта перерабатывают этот сахар в кислоту, которая разрушает ещё тонкую детскую эмаль. Верхние передние зубы страдают первыми и сильнее всего: при сосании бутылочки жидкость в основном омывает именно их, а нижние зубы отчасти прикрыты языком.

Есть ещё один фактор, о котором редко говорят прямо, — бактерии, вызывающие кариес, можно передать ребёнку от взрослого. Например, через общую ложку, привычку облизать соску, чтобы её «почистить», или через поцелуй в губы. Это не повод для тревоги — так делает большинство родителей и бабушек, не задумываясь, — но если у кого-то в семье есть активный невылеченный кариес, разумно по возможности не делиться с малышом посудой и не облизывать его соску.

Признаки, на которые стоит обратить внимание:

— белая меловая полоска вдоль дёсны на верхних передних зубах — самая ранняя стадия;

— потемнение того же участка до коричневого или чёрного цвета;

— зуб выглядит «изъеденным» у дёсны, особенно если так сразу на нескольких зубах.

Профилактика довольно простая: не укладывать спать с бутылочкой сока или подслащённого питья (вода — можно), не превращать бутылочку в постоянную «соску для успокоения» на всю ночь и начинать чистить зубы сразу же, как прорезался первый.

Чтобы не тревожиться раньше времени, но и не пропустить важное, стоит разделять два сценария.

Нормально (можно спокойно показать на плановом осмотре):

— лёгкий налёт, который счищается щёткой;

— ровный белый или чуть желтоватый цвет эмали без пятен;

— ребёнок изредка жалуется на секундную реакцию на очень холодное или сладкое, которая тут же проходит.

Тревожный знак (не откладывать до планового визита, записаться в ближайшие дни):

— меловое пятно, которое не счищается и не проходит;

— любое потемнение — коричневое или чёрное — на зубе;

— видимая дырка или скол;

— ребёнок жалуется на боль, особенно если она будит его ночью;

— отёк дёсны или щеки;

— ребёнок явно жуёт только одной стороной или отказывается от твёрдой еды.

При острой боли или отёке не нужно ждать ближайшего свободного планового приёма — для этого есть неотложный приём (Notdienst).

Профилактика кариеса у детей строится на трёх вещах: фторид, герметизация фиссур и разумное питание — и по каждой есть чёткие возрастные ориентиры.

Фторид (Fluorid) укрепляет эмаль и делает её устойчивее к кислоте. Актуальные немецкие рекомендации по зубной пасте выглядят так:

— с момента, когда прорезался первый зуб, и примерно до 2 лет — дважды в день, пастой с 1000 ppm фтора, размером с рисовое зёрнышко;

— с 2 до 6 лет — дважды в день (в детском саду иногда добавляется третья чистка), пастой той же концентрации 1000 ppm, но уже размером с горошину; дополнительно дома рекомендуют использовать фторированную поваренную соль;

— с 6 лет — дважды в день, уже «взрослой» или юниорской пастой с 1450 ppm фтора, полоской на всю щётку.

Герметизация фиссур (Fissurenversiegelung) — отдельная мера для первых постоянных жевательных зубов, которые прорезаются примерно в 6 лет. На их жевательной поверхности есть глубокие бороздки (фиссуры), куда легко забивается налёт и куда сложно дотянуться щёткой. Стоматолог покрывает эти бороздки тонким защитным слоем, чтобы бактериям и остаткам пищи было не за что зацепиться. Процедура безболезненная, занимает несколько минут и для постоянных жевательных зубов входит в профилактическую программу, оплаченную кассой.

Питание тоже играет роль — и здесь важна не столько общая «доза» сахара, сколько частота контакта с ним. Пять коротких перекусов сладким за день опаснее для эмали, чем один десерт после обеда, потому что каждый раз запускается новая кислотная атака. Между приёмами пищи лучше предлагать воду или несладкий чай, а не сок или компот «на весь день».

Даже при аккуратной гигиене дома кариес иногда всё равно появляется — эмаль у детей более уязвима, и это не повод себя винить. Если, несмотря на все усилия, кариес возвращается снова и снова, стоит вместе с врачом разобраться в причине — мы подробно писали о похожей логике (уже применительно ко взрослым, но принцип тот же) в статье Почему появляется кариес, хотя я чищу зубы?.

Один из главных вопросов родителей — во сколько всё это обойдётся. Здесь, пожалуй, хорошая новость: детская стоматология в Германии устроена так, что финансовая тревога родителей почти не касается.

Все осмотры по графику FU (до 6 лет) и вся профилактика по программе IP (с 6 до 18 лет) — обучение гигиене, фторирование, герметизация фиссур — покрываются больничной кассой полностью, без доплаты (Zuzahlung). Это касается и государственной кассы (GKV, gesetzliche Krankenversicherung), и в большинстве случаев частной (PKV, private Krankenversicherung) — хотя у PKV объём иногда зависит от конкретного тарифа, и лучше свериться в своём полисе. Само лечение, если кариес всё же нужно вылечить пломбой (Füllung), детям и подросткам до 18 лет тоже в большинстве случаев не оборачивается ощутимой доплатой — а если в конкретном случае доплата предвидится, вам обязаны объяснить это и назвать сумму заранее, до начала лечения.

Отдельная деталь, о которой стоит знать: в Германии есть бонусная книжка (Bonusheft) — туда стоматолог ставит штамп при каждом ежегодном осмотре. Для лечения самого ребёнка сейчас это ничего не меняет, но чем раньше начать её вести, тем больше стаж регулярных визитов накопится к тому моменту, когда книжка реально понадобится — например, много лет спустя, если потребуется протезирование.

Первичная консультация в нашей практике бесплатна. Если вы просто хотите понять, нужно ли ребёнку лечение прямо сейчас или можно спокойно подождать планового визита, разумно начать с неё, а не гадать самостоятельно.

Многие родители откладывают визит не из-за денег, а из-за одной мысли: «ребёнок не даст себя посмотреть». Честно говоря, дантиста побаиваются даже многие взрослые — что уж говорить о детях. Это понятный страх, и с ним можно работать.

В нашей практике с тревожными детьми не форсируют события: первый визит часто проходит вообще без лечения — просто чтобы ребёнок посмотрел на кресло, потрогал зеркальце, услышал звук отсасывателя слюны и понял, что здесь не страшно. Родитель обычно рядом. А поскольку команда практики говорит по-русски, ребёнку — и вам самим — можно спокойно объяснить, что сейчас будет происходить, своими словами, а не пытаясь на ходу перевести с немецкого.

Если ребёнок особенно тревожен или лечение нужно провести в несколько этапов, а высидеть спокойно тяжело, есть возможность седации закисью азота (Lachgas) — иногда её называют «веселящим газом». Она не усыпляет полностью, но снижает тревогу и чувствительность: ребёнок остаётся в сознании и дышит самостоятельно. Это не стандартная процедура «для всех», а вариант, который обсуждают индивидуально, если он уместен.

Как правило, страх перед стоматологом со временем слабеет быстрее, если первый опыт был спокойным, — но заранее обещать это для каждого конкретного ребёнка мы, конечно, не можем: дети разные.